Λαπαροσκόπηση

Στη δεκαετία του 90 η Λαπαροσκοπική Χειρουργική έφερε την επανάσταση στην παραδοσιακή «ανοικτή» χειρουργική: ενώ η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση γίνεται μέσα από μεγάλες τομές στην κοιλιά ώστε να υπάρχει άμεση όραση των οργάνων του ασθενούς, στη λαπαροσκόπηση ο χειρουργός πραγματοποιεί την επέμβαση μέσα από μικρές τομές και βλέπει σε μεγέθυνση τα εσωτερικά όργανα του ασθενούς, σε μια οθόνη. Με τη μέθοδο της Λαπαροσκόπησης οι επεμβάσεις γίνονται με τομές λίγων χιλιοστών, είναι απολύτως ασφαλείς και συντομότερης χρονικής διάρκειας, ενώ έχουν και ευεργετικά αποτελέσματα για τον ασθενή, όπως α) λιγότερες επιπλοκές (αιμορραγία, λοίμωξη κ.α.), β) ελαχιστοποίηση του πόνου και γ) ταχεία επιστροφή στην καθημερινότητά του. Ωστόσο, η Λαπαροσκοπική Χειρουργική έχει πεπερασμένες δυνατότητες, ήτοι παρέχει δισδιάστατη εικόνα του χειρουργικού πεδίου, χρησιμοποιεί σχετικά άκαμπτα εργαλεία και περιορίζει το εύρος των χειρουργικών κινήσεων.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

  • Η σκωληκοειδής απόφυση είναι ένα εμβρυϊκό κατάλοιπο του τυφλού (του πρώτου τμήματος του παχέος εντέρου), πλούσιο σε λεμφικό ιστό και με αποστολή την κάλυψη του οργανισμού, σε νεαρή ηλικία, κατά των λοιμώξεων του γαστρεντερικού σωλήνα (γνωστή και ως η «αμυγδαλή» του εντέρου).
  • Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης είτε από αποφρακτικούς λόγους (κοπρόλιθος, στερεά υπολείμματα τροφών) ή λοίμωξη (ιογενής, εντεροκολίτιδα κ.α.) Είναι η πιο συχνή πάθηση που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση στην παιδική και εφηβική ηλικία.
  • Τα συμπτώματα είναι στην αρχή ήπια (πόνος στο στομάχι και περιομφαλικά, ναυτία, έμετοι ή και διάρροια, ανορεξία, ήπια δεκατική πυρετική κίνηση) αλλά στη συνέχεια γίνονται χαρακτηριστικά: έντονος και επίμονος πόνος που χειροτερεύει και εντοπίζεται στο δεξιό κάτω μέρος της κοιλιάς, με υψηλό πυρετό και ευαισθησία στην περιοχή έως σημεία περιτοναϊσμού (αναπηδώσα ευαισθησία ή Rebound).

ΑΥΤΗ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΠΑΙΤΕΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ!!!

Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι λοιπόν κρίσιμης σημασίας και κάποιες φορές δύσκολη.

Η Διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει γυναικολογικές παθήσεις (ρήξη ωχρού σωματίου ωοθήκης, συστροφή κύστης ωοθήκης, εξαρτηματίτιδα, εξωμήτριος κύηση, ενδομητρίωση κ.α.), αποφρακτικά φαινόμενα στο λεπτό έντερο (συμφύσεις, εγκολεασμός λεπτού εντέρου), διάφορες φλεγμονές (φλεγμονή Μεκελείου απόφυσης, Νόσος Crohn τελικού ειλεού, μεσεντέρος λεμφαδενίτιδα κ.α.). 

Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά με 3 μικρές τομές (μισού έως ενός εκατοστού) και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, έξοδο από το Νοσοκομείο εντός 24ώρου, γρήγορη ανάρρωση και επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες μετά από 2-3 ημέρες.

 Ένα επιπλέον πλεονέκτημα είναι ότι με τη λαπαροσκοπική προσπέλαση αντιμετωπίζονται και τα προβλήματα από άλλες, παράλληλες παθολογίες (γυναικολογικά αίτια) καθώς και ιδιάζουσες τεχνικές δυσκολίες (έκτοπη, οπισθοτυφλική ή υφηπατική θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης). 

ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

  • Η χοληδόχος κύστη (ή «χολή») βρίσκεται στην κάτω και έσω επιφάνεια του δεξιού ηπατικού λοβού και αποστολή της είναι να αποθηκεύει τη μεγαλύτερη ποσότητα της ηπατικής παραγωγής χολής που, μαζί με τα παγκρεατικά ενζυμα και μέσω ενός δικτύου λεπτών σωληναρίων (κοινός ηπατικός → κυστικός → χοληδόχος + παγκρεατικός πόρος), καταλήγει στο λεπτό έντερο (12δάκτυλο) και είναι υπεύθυνη για την πέψη και απορρόφηση των λιπαρών και των άλλων θρεπτικών συστατικών ενός γεύματος.
  • Οι χειρουργικές παθήσεις της χοληδόχου κύστης προκαλούνται από χολολιθίαση, δηλαδή το σχηματισμό χολολίθων («πέτρες» → χοληστερινικοί, αυξημένος καταβολισμός αιμοσφαιρίνης επί εδάφους αιμολυτικών αναιμιών), από πολύποδες (κυρίως αντιδραστικοί αλλά και αδενωματοσικοί) και καρκίνο της χοληδόχου κύστης.
  • Τα συμπτώματα αφορούν κάποιου βαθμού φλεγμονή του οργάνου (χολοκυστίτιδα), η οποία μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια και εκδηλώνεται με διάφορης έντασης κοιλιακό άλγος στο (ΔΕ) υποχόνδριο και στο επιγάστριο, έμετο, δυσπεψία, πυρετό. 
  • Προχωρημένα στάδια φλεγμονής είναι ο ύδρωπας και το εμπύημα της χοληδόχου κύστης, καταστάσεις που μπορεί να συνοδεύονται από ίκτερο, πόνο, ηπατική βιοχημεία επηρεασμένη, υψηλό πυρετό και απαιτούν άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. 
  • Απόφραξη του χοληφόρου δέντρου ή / και παγκρεατίτιδα μπορεί να προκληθούν από χοληδοχολιθίαση ή / και μικρολιθίαση (παρουσία πέτρας στον χοληδόχο πόρο / χολολιθίαση με «πέτρες» διαμέτρου ˂ 1 εκατοστού, που μπορούν να περάσουν στο χοληδόχο πόρο).
  • Η διάγνωση είναι πολλές φορές τυχαία κατά τη διερεύνηση ενός πόνου στην περιοχή του στομάχου και γίνεται με το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, ενώ πιο προηγμένες απεικονιστικές μέθοδοι είναι η αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και η ανάστροφος μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Η θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η οποία από τις αρχές της δεκαετίας του ’90, αποτελεί τη μέθοδο ρουτίνας για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με χαμηλό ποσοστό περιεγχειρητικής νοσηρότητας (0,5%).
  • Η πιθανότητα μετατροπής της στην παραδοσιακή «ανοικτή» μέθοδο χολοκυστεκτομής είναι ˂1% και έγκειται στην κρίση του χειρουργού (πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης).

Τα πλεονεκτήματα σε σχέση με την «ανοικτή» μέθοδο είναι:

  • Μικρής έκτασης χειρουργικό τραύμα μέσω ειδικών εργαλείων εισόδου και εργασίας (trocars, ενδοσκόπιο και ενδοσκοπικές λαβίδες), με αποτέλεσμα μία τομή του 1 εκ. και 3 τομές του 0,5 εκ.
  • Μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου (× 10-15 φορές), προβολή σε ειδική 3HD οθόνη (monitor) και κατευθυνόμενο φωτισμό με πηγή ψυχρού φωτός, που επιτρέπουν το χειρισμό λεπτών ανατομικών δομών με ακρίβεια και την ελαχιστοποίηση της απώλειας αίματος και της χολόρροιας.
  • Αποτελεσματική διερεύνηση όλου του συστήματος των χοληφόρων (μέσω διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ή χοληδοχοσκόπησης).
  • Μείωση του εσωτερικού μετεγχειρητικού τραύματος, λύση των συμφύσεων της χοληδόχου κύστης με ευγενείς γειτνιάζουσες δομές (χοληδόχος πόρος, 12δάκτυλο), καθώς και των μετεγχειρητικών επιπλοκών του χειρουργικού τραύματος (διαπύηση, διάσπαση, δημιουργία μετεγχειρητικών κηλών).
  • Μικρή διεγχειρητική επιβάρυνση του αναπνευστικού και καρδιαγγειακού συστήματος, που επιτρέπει με ασφάλεια την αντιμετώπιση και καρδιολογικών ασθενών, παχύσαρκων ασθενών, ασθενών που νοσηλεύονται σε Μ.Ε.Θ.
  • Έξοδος από το Νοσοκομείο την επόμενη ημέρα, ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου, γρηγορότερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες και μικρότερο κόστος νοσηλείας.
Γ.Ο.Π - ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ

ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

  • Ως Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (Γ.Ο.Π.) περιγράφεται το σύνολο των συμπτωμάτων που προκαλούνται από την παλινδρόμηση όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο.
  • Το μυϊκό τοίχωμα στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου κατά την μετάπτωσή του στο στόμαχο, παρουσιάζει μια πάχυνση που αποτελεί το βαλβιδικό μηχανισμό του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (Κ.Ο.Σ.), που επιτρέπει μονόδρομα τη δίοδο των τροφών από τον οισοφάγο στο στόμαχο και όχι ανάστροφα.
  • Στην ανεπάρκεια αυτού του βαλβιδικού μηχανισμού οφείλονται τα συμπτώματα της Γ.Ο.Π.:
  • Οπισθοστερνικός καύσος («καούρα»), πόνος, δυσκαταποσία.
  • Βράγχος φωνής, λόξυγγας.
  • ΜΙκροεισροφήσεις όξινου γαστρικού υγρού στο βρογχικό δέντρο, με αποτέλεσμα λοιμώξεις του αναπνευστικού, χρόνιο βήχα, πυρετό έως άσθμα ή πνευμονία (χημική πνευμονία).
  • Οισοφαγίτιδα στο κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου που, εάν παραταθεί, προκαλεί οισοφαγικά έλκη, αιμορραγία, στένωση.
  • Το 10% των Γ.Ο.Π. οισοφαγίτιδων προκαλεί μία εντερικού τύπου μεταπλασία του οισοφαγικού επιθηλίου (οισοφάγος Barrettκαι το 10% αυτών μεταπίπτει σε καρκίνο (αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου).

Τα αίτια της Γ.Ο.Π. είναι:

  • Εκ γενετής ανεπαρκής Κ.Ο.Σ.
  • Χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (χρόνιος βήχας, έντονη άσκηση και ανύψωση βαρών, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη).
  • Κατανάλωση λιπαρών και πικάντικων τροφών σε συνδυασμό με αλκοόλ (ιδίως κοντά στη βραδινή κατάκλιση), κάπνισμα.
  • Παθολογικά αίτια γαστροοισοφαγικής στάσης και διάτασης (πυλωρική στένωση, διολίσθηση γαστρικού δακτυλίου παχυσαρκίας), παρουσία διαφραγματοκήλης (διάταση του οισοφαγικού τρήματος, δηλαδή της διαφραγματικής οπής διέλευσης του οισοφάγου και άνοδος του στομάχου πάνω από το διάφραγμα).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ – ΑΛΛΑΓΗ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ

  • Αλλαγή διατροφικών συνηθειών (κατανάλωση τελευταίου γεύματος 2 ώρες πριν τη βραδινή κατάκλιση) , απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος και μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ μπορούν να μειώσουν ή να βελτιώσουν τα συμπτώματα.
  • Φαρμακευτική αγωγή με αντιόξινα συχνά είναι απαραίτητη για μακρά χρονικά διαστήματα και όχι χωρίς επιπλοκές. 
  • Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει θέση στις περιπτώσεις μη ανταπόκρισης στη συντηρητική και φαρμακευτική αγωγή και είναι ο μόνος τρόπος πρόληψης καρκίνου του οισοφάγου, ιδίως στις περιπτώσεις που η Γ.Ο.Π. οφείλεται στην ύπαρξη διαφραγματοκήλης.

ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗΣ

  • Γίνεται λαπαροσκοπικά μέσω 4-5 μικρών τομών (0,5-1 εκ.) στο κοιλιακό τοίχωμα.
  • Ακολουθεί η ανάταξη του προπίπτοντος στομάχου πάνω από το διάφραγμα και η επάνοδος του στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
  • Η πλαστική της διαφραγματοκήλης συνίσταται στην ενίσχυση του τμήματος του διαφράγματος απ’ όπου περνά ο οισοφάγος με ραφές (συμπλησιασμός των διαφραγματικών σκελών του οισοφαγικού τρήμματος) ή τη χρήση πλέγματος.
  • Ακολουθεί η ενίσχυση του βαλβιδικού μηχανισμού του Κ.Ο.Σ. μέσω της παρασκευής και περιτύλιξης του κοιλιακού οισοφάγου με το γαστρικό θόλο (θολοπλαστική 3600 κατά Nissen ή θολοπλαστική 2700 κατά Toupet).
ΑΧΑΛΑΣΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

ΑΧΑΛΑΣΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Πρόκειται για μια κινητική διαταραχή του οισοφάγου, άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από το διαλείποντα περισταλτισμό του οισοφαγικού σωλήνα (ανυπαρξία προωθητικού κύματος) και την απουσία χαλάρωσης του Κ.Ο.Σ. ώστε να επιτραπεί η δίοδος των τροφών προς το στόμαχο.

  • Αφορά κυρίως ηλικίες 40-60 ετών, με την ίδια συχνότητα και στα δύο φύλα.
  • Θεωρείται προκαρκινική βλάβη, γιατί έως και 10% των ασθενών μπορεί να εμφανίσει καρκίνο του οισοφάγου.

Τα συμπτώματα είναι:

  • Δυσφαγία (δυσκολία κατάποσης της τροφής και αίσθημα «κολλήματος» σε κάποιο σημείο του οισοφάγου).
  • Αναγωγές άπεπτης τροφής (λόγω συσσώρευσης των τροφών στον οισοφάγο). Αυτό εάν συμβεί κατά τη βραδινή κατάκλιση μπορεί να προκαλέσει πνευμονία από εισρόφηση και πνευμονικά αποστήματα.
  • Αδυναμία και απώλεια βάρους ( λόγω υποθρεψίας).

Η διάγνωση γίνεται με απεικονιστικές και ενδοσκοπικές μεθόδους (διάβαση οισοφάγου με γαστρογραφίνη ή βαριούχο γεύμα, οισοφαγοσκόπηση) αναδεικνύουν την κατάσταση σπαστικότητας του οισοφάγου και σε συνδυασμό με την ενδοσκοπική μανομετρία αποδεικνύεται το πρόβλημα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: Με ειδικά μυοχαλαρωτικά και περισταλτικά φάρμακα αλλά με πτωχά αποτελέσματα.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Έχουν εφαρμοστεί διάφορες μέθοδοι που στοχεύουν στη διάταση του Κ.Ο.Σ. (διαστολές, έγχυση botox στο σφιγκτήρα) με προσωρινά αποτελέσματα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ:

  • Αποτελεί την οριστική λύση στο πρόβλημα, γίνεται λαπαροσκοπικά, διαρκεί 1-2 ώρες και την επόμενη μέρα ο ασθενής παίρνει εξιτήριο από το Νοσοκομείο με ειδικές οδηγίες διατροφής κατά το πρώτο 15μερο.
  • Γίνεται μία κάθετη τομή λίγων εκατοστών στο μυϊκό χιτώνα του κοιλιακού οισοφάγου (μυοτομή κατά Heller), ώστε να καταργηθεί ο μυϊκός τόνος του Κ.Ο.Σ. Για ν’ αποφευχθεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μπορεί να συμπληρωθεί με μία τεχνική θολοπλαστικής (κατά Toupet) του γαστρικού θόλου γύρω από τον διατμημένο κοιλιακό οισοφάγο.